Klachtenformulier

Toelichting
U kunt met onderstaand formulier een klacht indienen aan het adres van Medisch Centrum de Smisse. Wij nemen elke klacht serieus en trachten op elke klacht binnen afzienbare tijd terug te komen.

Stap 1 - Uw persoonlijke gegevens

Vul uw (eigen) persoonlijke gegevens in als indiener

* De velden gemarkeerd met een ster zijn verplicht

Stap 2 - Gegevens van de patiënt

Vul de gegevens van de patiënt in (dit kan iemand anders zijn dan uzelf)

Stap 3 - De klacht

Vul de klachtgegevens in (meerdere opties mogelijk)
De klacht houdt relatie tot:
Medisch handelen van een medewerker
Bejegening door medewerker (manier van contact met u)
Organisatie huisartspraktijk (hoe zaken in de praktijk geregeld zijn)
Administratieve of financiële afhandeling

Stap 4 - Verzending

Controle